FisiopatologíaCómo se lesiona el riñón
La nefritis lúpica es una glomerulonefritis por inmunocomplejos asociada al lupus eritematoso sistémico.
La localización y extensión de los depósitos determinan el patrón histológico. La activación del complemento provoca inflamación, daño capilar y pérdida de proteínas y eritrocitos en la orina.
Sin control adecuado, la lesión activa evoluciona hacia fibrosis y pérdida irreversible de nefronas.
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DetecciónBuscarla aunque no dé síntomas
La ausencia de edema o hipertensión no excluye compromiso renal. En todo paciente con lupus deben controlarse periódicamente orina completa, sedimento, relación proteína/creatinina, creatinina, filtrado glomerular y presión arterial.
El descenso de C3 o C4 y el aumento de anti-dsDNA apoyan actividad inmunológica, pero no confirman nefritis por sí solos.
La proteinuria persistente o un sedimento glomerular justifican evaluación nefrológica temprana.
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DiagnósticoCuándo realizar una biopsia
La biopsia debe considerarse ante proteinuria igual o mayor de 0,5 g/g, deterioro renal no explicado o sedimento activo.
Permite identificar la clase, cuantificar actividad y cronicidad, y reconocer lesiones asociadas como microangiopatía trombótica o podocitopatía.
También puede repetirse ante una recaída o respuesta insuficiente cuando no está claro si persiste inflamación tratable o predomina daño cicatricial.
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HistologíaInterpretar las seis clases
Las clases I y II presentan compromiso mesangial y generalmente no requieren inmunosupresión renal intensiva.
Las clases III y IV son proliferativas, focal y difusa respectivamente, y poseen mayor riesgo de pérdida de función. La clase V produce un patrón membranoso, con frecuencia proteinuria nefrótica.
La clase VI representa esclerosis avanzada. Pueden coexistir lesiones proliferativas y membranosas, por lo que el informe debe señalar las combinaciones.
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PronósticoActividad frente a cronicidad
El índice de actividad refleja inflamación potencialmente reversible y ayuda a estimar cuánto puede beneficiarse el paciente de la inmunosupresión.
El índice de cronicidad cuantifica glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular, lesiones que no mejoran aumentando los inmunosupresores.
Ambos componentes pueden coexistir. Una creatinina elevada no permite distinguirlos con precisión sin información histológica.
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ConductaLa clase orienta la intensidad
Las clases I y II suelen manejarse con hidroxicloroquina, protección renal y tratamiento de las manifestaciones extrarrenales. La podocitopatía lúpica constituye una situación diferente.
Las clases III y IV, con o sin componente V, requieren tratamiento inmunosupresor rápido.
En la clase V pura, la intensidad depende principalmente de la proteinuria y sus complicaciones. La clase VI se trata como enfermedad renal crónica avanzada.
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TratamientoElegir la combinación inicial
En las clases III y IV se utilizan glucocorticoides junto con micofenolato y belimumab, micofenolato y un inhibidor de calcineurina, o ciclofosfamida intravenosa a dosis baja y belimumab.
La selección depende de función renal, magnitud de la proteinuria, actividad extrarrenal, fertilidad, adherencia, infecciones y disponibilidad.
Los pulsos iniciales permiten reducir rápidamente la prednisona y evitar la exposición prolongada a dosis altas.
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SeguimientoRespuesta y mantenimiento
La respuesta exige disminución progresiva de la proteinuria con filtrado glomerular estable o mejorado. C3, C4 y anti-dsDNA aportan contexto, pero no sustituyen las variables renales.
Ante una evolución inadecuada deben revisarse adherencia, dosis, interacciones, diagnóstico y cronicidad antes de declarar refractariedad.
El mantenimiento suele realizarse con micofenolato; azatioprina es una alternativa cuando se planifica embarazo. El tratamiento total generalmente se prolonga al menos tres años.
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Protección renalMedidas que cambian el pronóstico
La hidroxicloroquina debe mantenerse si no está contraindicada. También son esenciales el control de la presión, la reducción de sodio y el bloqueo del sistema renina-angiotensina cuando corresponde.
Deben evitarse nefrotóxicos, actualizar vacunas y vigilar infecciones, toxicidad farmacológica y riesgo cardiovascular.
El embarazo debe planificarse con enfermedad estable. Micofenolato y ciclofosfamida son teratógenos; azatioprina, tacrolimus e hidroxicloroquina pueden utilizarse en situaciones apropiadas.
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