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En Medifácil creemos que aprender medicina es mucho más que memorizar: es desarrollar la capacidad de analizar, integrar información y tomar decisiones clínicas.
Reunimos casos clínicos, preguntas de examen, algoritmos, imágenes, videos e inteligencia artificial para entrenar el razonamiento clínico de forma práctica y basada en situaciones clínicas realistas.
Nuestra misión es que en poco tiempo pienses y actúes como médico.
RAMONA FUENTES – 68 AÑOS – DEBILIDAD, ORINA MENOS DE LO HABITUAL
Hipertensa en tratamiento con enalapril, sin antecedentes renales previos.
Hace 5 días comenzó con diarrea acuosa y vómitos que atribuyó a una comida en mal estado, sin consultar. No pudo tomar líquidos adecuadamente por las náuseas. Desde hace 2 días orina muy poco y se siente débil, con mareos al levantarse.
Al examen: TA 90/60, FC 105, mucosas secas, pliegue cutáneo positivo, sin edemas, abdomen sin dolor ni masas palpables, sin globo vesical.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Insuficiencia renal aguda prerrenal por depleción de volumen, secundaria a la gastroenteritis con pérdidas digestivas e ingesta oral insuficiente.
La hipotensión, la taquicardia y los signos de deshidratación en contexto de pérdidas digestivas sostenidas explican la caída del flujo sanguíneo renal como mecanismo principal.
¿DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS?
Necrosis tubular aguda: menos probable por tratarse de una fase temprana con antecedente claro y reciente de depleción de volumen, sin tiempo suficiente de hipoperfusión mantenida como para producir daño tubular establecido.
Causa obstructiva (posrenal): menos probable por ausencia de dolor lumbar, antecedentes urológicos o globo vesical, aunque conviene descartarla por la edad de la paciente.
Nefritis intersticial aguda: menos probable por no haber antecedente de fármaco nuevo ni fiebre, rash u otros signos de hipersensibilidad.
Glomerulonefritis: menos probable porque el cuadro no presenta orina oscura, edemas ni hipertensión de reciente aparición, propios de esa entidad.
¿ESTUDIOS A SOLICITAR?
Laboratorio con función renal e ionograma: evalúa magnitud del deterioro y del potasio; en este caso confirma el ascenso de creatinina y urea con potasio levemente elevado.
En esta caso: Creatinina 2,4 mg/dl (basal desconocida). Urea 110 mg/dl. Sodio 140 mEq/l. Potasio 5,0 mEq/l. Hematocrito 44% (levemente hemoconcentrado). Hemograma sin leucocitosis significativa.
Sedimento urinario e índices urinarios (sodio urinario y FENa): diferencian causa prerrenal de necrosis tubular; en este caso se espera sodio urinario bajo y FENa menor a 1%, sin cilindros patológicos, lo que respalda el origen prerrenal.
Sodio urinario 8 mEq/l. FENa 0,4%. Sedimento sin hematuria ni piuria, cilindros hialinos ocasionales, sin cilindros granulosos ni células epiteliales.
Ecografía renal y vesical: descarta dilatación de la vía urinaria u obstrucción.
En este caso es normal. Vejiga vacía.
Respuesta a la hidratación: mejoría de diuresis y creatinina en 24 a 48 horas, lo que confirma retrospectivamente el diagnóstico.
¿MEDIDAS TERAPÉUTICAS?
Suspender transitoriamente el enalapril.
Reponer volumen con solución fisiológica y controlar diuresis y signos vitales de forma frecuente
Vigilar el potasio con laboratorio y electrocardiograma.
Evitar nuevos fármacos nefrotóxicos mientras la paciente esté deshidratada, y reintroducir el enalapril cuando la función renal se normalice.
PERLAS CLÍNICAS
La disminución de la emisión de orina debe hacer sospechar de insuficiencia renal , aunque hay que descartar retención de orina (globo vesical).
La deshidratación por pérdidas digestivas es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda, sobre todo en personas mayores que toman IECA o ARA-II, ya que estos fármacos limitan la capacidad del riñón de compensar la caída del flujo sanguíneo.
El razonamiento debe apoyarse primero en los signos de volemia antes de pedir cualquier estudio, y recién después usar el laboratorio y los índices urinarios para confirmar la sospecha.
Ante la presunción de insuficiencia renal es imprescindible realizar una ecografía a fin de descartar globo vesical y conocer la morfología y tamaño renal.
En caso de no estar disponible la ecografía, se debe colocar sonda vesical para descartar el factor obstructivo y medir la respuesta a la terapéutica (diuresis horaria obtenida).
DISECCIÓN DE AORTA EN IMÁGENES
ConceptoUna rotura dentro de la pared
La disección aórtica comienza cuando la sangre penetra en la capa media, habitualmente por una rotura intimal, y crea una falsa luz.
El colgajo íntimo-medial separa la luz verdadera de la falsa.
Puede propagarse en sentido proximal o distal y comprometer ramas arteriales.
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FisiopatologíaPor qué progresa
La hipertensión aumenta el estrés pulsátil sobre una pared aórtica vulnerable.
La sangre avanza entre las láminas de la media y puede comprimir la luz verdadera.
La rotura, el taponamiento y la malperfusión explican la elevada mortalidad precoz.
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ClasificaciónStanford A y B
Tipo A: afecta la aorta ascendente, aunque el desgarro inicial esté en otro segmento.
Tipo B: comienza distalmente a la arteria subclavia izquierda y no compromete la aorta ascendente.
La clasificación determina la estrategia terapéutica inicial.
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Predisposición¿Quién tiene mayor riesgo?
El factor más frecuente es la hipertensión arterial crónica.
También predisponen aneurisma aórtico, válvula aórtica bicúspide, coartación y antecedentes familiares.
En pacientes jóvenes deben considerarse Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular, embarazo y consumo de cocaína o estimulantes.
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PresentaciónDolor máximo desde el inicio
Dolor torácico o dorsal abrupto, muy intenso y máximo desde el comienzo.
Puede migrar a medida que progresa la disección.
El síncope, déficit de pulso, diferencia de presión entre brazos, soplo de insuficiencia aórtica o déficit neurológico aumentan mucho la sospecha.
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ComplicacionesLa clínica depende de la rama afectada
Extensión proximal: insuficiencia aórtica aguda, isquemia coronaria y taponamiento cardíaco.
Malperfusión: accidente cerebrovascular, isquemia medular, renal, mesentérica o de miembros.
La hipotensión puede indicar rotura, taponamiento, insuficiencia aórtica grave o isquemia miocárdica.
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DiagnósticoLa angio-TC define la anatomía
La angio-TC desde el tórax hasta la pelvis es el estudio inicial habitual en el paciente estable.
Identifica colgajo intimal, luces verdadera y falsa, extensión, ramas comprometidas, hemopericardio y signos de rotura.
La ecocardiografía transesofágica es útil en pacientes inestables; la resonancia se reserva para pacientes estables seleccionados.
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Manejo inicialControl antiimpulso
Monitorización continua, dos accesos venosos, evaluación de perfusión y analgesia intravenosa.
Iniciar betabloqueo intravenoso para alcanzar una frecuencia de 60–80 lpm.
Buscar una presión sistólica menor de 120 mmHg o la mínima que conserve perfusión; si persiste elevada, agregar un vasodilatador después del betabloqueo.
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TratamientoLa localización decide
Stanford A: evaluación por cirugía cardiovascular y reparación quirúrgica inmediata.
Stanford B no complicada: tratamiento médico intensivo y vigilancia clínica e imagenológica.
Stanford B complicada por rotura, malperfusión, progresión, dolor intratable o hipertensión no controlada: reparación endovascular torácica cuando la anatomía lo permite.
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SeguimientoLa enfermedad no termina con el alta
Mantener control estricto de la presión, generalmente con betabloqueantes y otros antihipertensivos según necesidad.
Realizar TC o resonancia al mes, a los 6 y 12 meses y luego anualmente si permanece estable.
Investigar aortopatía hereditaria y evaluar a familiares de primer grado cuando corresponda.
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Un paciente con fiebre persistente, soplo cardíaco de reciente aparición y hemocultivos positivos presenta vegetaciones en la válvula mitral. Horas después desarrolla afasia y hemiparesia. ¿Cuál es la complicación más probable?
A) Encefalopatía hipertensiva
B) Embolia cerebral séptica
C) Hemorragia subaracnoidea espontánea
D) Neuropatía periférica
VER RESPUESTA
Opción correcta: B) Embolia cerebral séptica
Fundamentación:
Las vegetaciones de la endocarditis infecciosa pueden fragmentarse y producir embolias arteriales. En la endocarditis izquierda, el cerebro es uno de los sitios más frecuentes de embolización, lo que puede ocasionar un accidente cerebrovascular isquémico.
¿Cuál de las siguientes enfermedades se asocia con mayor frecuencia a insuficiencia respiratoria hipoxémica pura?
A) Miastenia gravis
B) Intoxicación por opioides
C) Neumonía extensa
D) Esclerosis lateral amiotrófica
VER RESPUESTA
Opción correcta: C) Neumonía extensa
Fundamentación:
La neumonía produce cortocircuito intrapulmonar por ocupación de alveolos que al no estar ventilados no realizan hematosis, generando hipoxemia. No hay hipercapnia porque los alveolos normales eliminan más CO2 por aumento de la frecuencia respiratoria.
Una mujer con antecedente de tratamiento prolongado con corticoides suspende bruscamente la medicación. Consulta por vómitos, dolor abdominal, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia. ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado?
A) Hidrocortisona intravenosa y solución fisiológica
B) Levotiroxina por vía oral
C) Furosemida intravenosa
D) Restricción de líquidos
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Opción correcta: A) Hidrocortisona intravenosa y solución fisiológica
Fundamentación:
El cuadro es compatible con una crisis suprarrenal secundaria a la suspensión abrupta de corticoides. Es una emergencia que requiere hidrocortisona intravenosa, expansión con solución fisiológica y corrección de la hipoglucemia cuando corresponda.
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