FisiopatologíaCómo comienza la enfermedad
La predisposición genética y factores ambientales favorecen la pérdida de tolerancia frente a proteínas citrulinadas.
Los autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la artritis. Cuando la respuesta inmunitaria alcanza la articulación, la sinovitis se vuelve persistente y comienza el daño progresivo del cartílago y el hueso.
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Presentación clínicaReconocer la artritis temprana
Suele comenzar de forma insidiosa con dolor, tumefacción y limitación de pequeñas articulaciones. La rigidez predomina al despertar o después del reposo y mejora con el movimiento.
La sinovitis verdadera produce aumento de volumen blando, dolor a la presión y restricción funcional. Una evolución mayor de seis semanas aumenta la sospecha, pero no debe retrasarse la evaluación especializada.
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Compromiso sistémicoManifestaciones extraarticulares
Las manifestaciones sistémicas son más frecuentes en enfermedad seropositiva, activa o prolongada.
Puede presentarse enfermedad pulmonar intersticial, pleuritis, escleritis, nódulos, neuropatías, anemia inflamatoria y vasculitis. Además, la inflamación crónica incrementa el riesgo cardiovascular.
Disnea, tos persistente, ojo rojo doloroso, déficit neurológico o síntomas constitucionales requieren una evaluación específica.
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DiagnósticoIntegrar clínica y criterios
El diagnóstico es clínico y exige demostrar sinovitis, definir su distribución y excluir otras causas. Los criterios ACR/EULAR ayudan a clasificar la enfermedad, pero no reemplazan el juicio clínico.
Una puntuación baja no descarta una artritis reumatoidea incipiente. Ante una poliartritis inflamatoria persistente debe solicitarse evaluación reumatológica temprana, incluso con serología o radiografías normales. [Criterios ACR/EULAR](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%25252824%25252919350-8/fulltext)
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LaboratorioInterpretar la serología
El factor reumatoideo también puede ser positivo en infecciones crónicas, otras enfermedades autoinmunes y personas sanas de edad avanzada.
Los anti-CCP son más específicos y, especialmente en títulos altos, se asocian con mayor probabilidad de enfermedad erosiva.
PCR y VSG estiman inflamación y ayudan a seguir la actividad, pero pueden ser normales. Ningún análisis aislado confirma ni excluye el diagnóstico.
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ImágenesDetectar actividad y daño
Las radiografías de manos y pies sirven como estudio basal y permiten comparar la progresión estructural.
La ecografía confirma sinovitis, tenosinovitis y señal Doppler cuando el examen es dudoso. La resonancia es muy sensible para edema óseo y erosiones precoces, pero se reserva para situaciones seleccionadas.
Los hallazgos deben interpretarse junto con la clínica: una imagen aislada no establece actividad ni diagnóstico.
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Diagnóstico diferencialUsar el patrón articular
La artrosis produce dolor mecánico y compromiso frecuente de interfalángicas distales y primera carpometacarpiana.
La artritis psoriásica puede asociar dactilitis, lesiones ungueales, entesitis y distribución asimétrica. La gota suele comenzar bruscamente y se confirma identificando cristales en líquido sinovial.
También deben considerarse lupus, artritis virales, enfermedad por CPPD y artritis séptica según el contexto.
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EstrategiaTratar por objetivos
La actividad debe medirse con instrumentos reproducibles como DAS28, SDAI o CDAI, además de valorar función, dolor y daño estructural.
Durante la enfermedad activa se realizan controles frecuentes. Si no existe mejoría clínicamente relevante hacia los tres meses o no se alcanza el objetivo alrededor de los seis, el tratamiento debe modificarse.
La meta habitual es remisión sostenida o, cuando no resulta posible, baja actividad. [Recomendaciones EULAR 2025](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2826%2900075-0/fulltext)
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TratamientoFármacos que modifican la enfermedad
El metotrexato suele ser el FAME convencional de referencia. Se administra una vez por semana, con ácido fólico, y puede optimizarse aumentando la dosis o utilizando la vía subcutánea.
Leflunomida, sulfasalazina e hidroxicloroquina son alternativas según actividad, comorbilidades y embarazo.
Si la respuesta continúa siendo insuficiente, pueden combinarse FAME o incorporarse biológicos o inhibidores JAK. Los corticoides deben utilizarse, si son necesarios, durante el menor tiempo posible.
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SeguimientoPrevenir toxicidad y complicaciones
La evaluación inicial depende del fármaco e incluye hemograma, función hepática y renal, situación reproductiva, vacunas y búsqueda de infecciones latentes antes de terapias dirigidas.
Durante el tratamiento se controlan actividad, función, adherencia, laboratorio y efectos adversos. Metotrexato y leflunomida son teratógenos; la hidroxicloroquina requiere seguimiento oftalmológico.
Fiebre, disnea nueva, citopenias o elevación importante de transaminasas obligan a reevaluar el tratamiento.
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