Evaluación inicialLaboratorio básico
La selección debe partir del **síndrome clínico y los órganos posiblemente afectados**, no de un panel indiscriminado.
Además de orientar el diagnóstico, los estudios iniciales establecen valores basales para reconocer evolución, daño orgánico y toxicidad futura.
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InflamaciónInterpretar VSG y PCR
Importa más la **tendencia** que un valor aislado: la PCR refleja cambios recientes, mientras que la VSG se modifica con mayor lentitud.
La discordancia entre ambas puede explicarse por anemia, edad, embarazo, función renal, infección o características propias de la enfermedad.
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HemogramaQué aporta al diagnóstico
Antes de atribuir una alteración a la enfermedad reumática, considerar infección, sangrado, déficit nutricional, hiperesplenismo y medicamentos.
El hemograma también sirve como valor basal y control de seguridad durante el tratamiento inmunomodulador.
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Evaluación renalDetectar daño precoz
La creatinina puede permanecer normal al comienzo de una glomerulonefritis; por eso deben revisarse también el sedimento y la pérdida de proteínas.
La proteinuria debe cuantificarse, preferentemente mediante una relación proteína/creatinina o albúmina/creatinina en orina.
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AutoinmunidadCuándo pedir ANA
Solicitarlo cuando existan manifestaciones compatibles con una enfermedad autoinmune sistémica; no como rastreo de síntomas inespecíficos.
Su significado depende de la **probabilidad clínica previa, el título, el patrón y el método utilizado**.
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InterpretaciónTítulo y patrón del ANA
El patrón permite elegir pruebas más específicas, pero nunca debe imponerse sobre un fenotipo clínico incompatible.
Los títulos bajos son frecuentes fuera de la autoinmunidad sistémica; los puntos de corte y la nomenclatura pueden variar entre laboratorios. [Consenso ICAP](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30862649/)
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LupusUtilidad de anti-ADN y anti-Sm
Los cambios seriados del anti-ADN pueden apoyar la evaluación de actividad, especialmente renal, pero no justifican tratar sin evidencia clínica.
El anti-Sm ayuda al diagnóstico por su especificidad, aunque generalmente no sirve para monitorizar los brotes.
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LupusCómo utilizar el complemento
Conviene comparar C3 y C4 con valores previos del mismo paciente: su descenso puede preceder o acompañar un brote, pero no siempre lo demuestra.
Un valor bajo aislado también puede relacionarse con infección, hepatopatía, consumo por otras enfermedades o una deficiencia constitucional.
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Perfil ENASolicitud dirigida
Los ENA deben pedirse según el fenotipo sugerido por la clínica y el ANA, evitando paneles amplios sin una hipótesis concreta.
Una excepción importante es el anti-Ro/SSA, que puede ser relevante aun con ANA negativo cuando se sospechan Sjögren, lupus cutáneo o riesgo neonatal.
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Artritis reumatoideInterpretar la serología
El anti-CCP aumenta la probabilidad de artritis reumatoide y aporta información pronóstica, pero no reemplaza la demostración de sinovitis.
El factor reumatoide puede aparecer en infecciones crónicas, otras autoinmunidades y personas mayores; existe también artritis reumatoide seronegativa.
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EspondiloartritisValor real del HLA-B27
El resultado modifica la probabilidad diagnóstica solo cuando existe un cuadro compatible; no confirma enfermedad ni sirve para rastreo poblacional.
Si persiste una sospecha fundada, la evaluación clínica y las imágenes sacroilíacas conservan su valor aunque el HLA-B27 sea negativo.
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Esclerosis sistémicaEstratificar el riesgo
Los autoanticuerpos ayudan a anticipar el patrón de compromiso orgánico y a planificar el seguimiento, pero no indican por sí solos actividad actual.
El resultado debe traducirse en controles dirigidos de pulmón, circulación pulmonar, riñón y presión arterial según el fenotipo.
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MiopatíasInterpretar las enzimas
La magnitud de la CK refleja lesión muscular, no necesariamente el grado de debilidad, y debe seguirse junto con la evolución clínica.
Cuando clínica y enzimas no concuerdan, pueden ser necesarios aldolasa, electromiografía, resonancia muscular o biopsia.
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MiopatíasCuándo pedir anticuerpos
Los paneles específicos son más útiles ante debilidad objetiva, dermatomiositis o enfermedad pulmonar intersticial sin causa clara.
El perfil puede orientar el pronóstico, la búsqueda de compromiso pulmonar o neoplasia y la elección de estudios, pero un panel negativo no excluye miositis.
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Trombofilia autoinmuneConfirmar SAF
La positividad debe relacionarse con un evento clínico compatible y confirmarse en otra muestra después de **al menos 12 semanas**.
Las infecciones pueden producir positividad transitoria y los anticoagulantes pueden interferir especialmente con el anticoagulante lúpico.
Los criterios de clasificación apoyan la evaluación, pero no sustituyen el diagnóstico clínico individual. [Criterios ACR/EULAR 2023](https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.42624)
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VasculitisUso apropiado del ANCA
Solicitar PR3-ANCA y MPO-ANCA cuando exista compromiso renal, pulmonar, otorrinolaringológico, cutáneo o neurológico sugestivo.
En cuadros graves deben estudiarse simultáneamente orina, función renal, hemograma e imágenes; esperar el resultado no debe retrasar la evaluación urgente.
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Vasculitis ANCAInterpretar PR3 y MPO
La especificidad antigénica aporta más información que limitarse a los patrones clásicos c-ANCA y p-ANCA.
PR3 y MPO se asocian con determinados fenotipos, pero existe superposición; el diagnóstico requiere integrar órganos afectados, imágenes y, cuando sea posible, biopsia.
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InterpretaciónEvitar errores con ANCA
Una positividad de baja magnitud y sin síndrome compatible tiene escaso valor y puede conducir a procedimientos o tratamientos innecesarios.
Los títulos seriados no deben decidir por sí solos el inicio o aumento de inmunosupresión: primero debe demostrarse actividad clínica u orgánica.
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VasculitisProcesamiento de crioglobulinas
La sangre debe mantenerse aproximadamente a **37 °C hasta separar el suero**; el enfriamiento prematuro puede perder el precipitado y producir un falso negativo.
Si la sospecha clínica continúa, conviene repetir el estudio verificando el procesamiento y completar con complemento, función renal, orina y serología para hepatitis C.
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UrgenciaSíndrome pulmón-riñón
Es una emergencia diagnóstica: deben investigarse simultáneamente vasculitis ANCA, enfermedad anti-membrana basal glomerular y causas por inmunocomplejos.
La biopsia define el mecanismo y orienta el tratamiento, pero en un paciente con deterioro rápido su organización no debe demorar medidas vitales.
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Grandes vasosMás allá de los reactantes
Los reactantes apoyan la sospecha y permiten seguir la respuesta, pero pueden ser normales, especialmente después de iniciar glucocorticoides.
La confirmación depende de demostrar inflamación vascular mediante ecografía, biopsia, PET/TC, angio-TC o RM según el territorio comprometido.
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Líquido sinovialArtritis aguda
La artrocentesis debe realizarse antes de los antibióticos siempre que sea posible, enviando la muestra sin demora para recuento, diferencial, cristales, Gram y cultivo.
El número de leucocitos orienta, pero existe superposición entre artritis séptica, inflamatoria y microcristalina; ningún punto de corte aislado descarta infección.
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CristalesConfirmar gota o CPPD
La identificación debe realizarse en líquido sinovial con microscopía de luz polarizada y correlacionarse con el cuadro clínico.
La uricemia puede ser normal durante un ataque agudo y no confirma ni excluye gota; ante sospecha de infección también deben solicitarse Gram y cultivo.
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SeguridadAntes de inmunosuprimir
El estudio debe adaptarse al fármaco, la intensidad prevista, las comorbilidades y los riesgos epidemiológicos del paciente.
Para hepatitis B conviene conocer HBsAg, anti-HBc y anti-HBs; la tuberculosis latente se evalúa antes de terapias biológicas o dirigidas y en otras inmunosupresiones de riesgo.
Las vacunas deben actualizarse idealmente antes del tratamiento, sin retrasar una inmunosupresión urgente cuando existe amenaza orgánica. [Recomendaciones EULAR](https://ard.bmj.com/content/82/6/742)
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