ConceptoReconocer la insuficiencia respiratoria
Incapacidad del sistema respiratorio para mantener una oxigenación o ventilación adecuadas.
Sospecharla ante:
– disnea intensa
– taquipnea
– uso de músculos accesorios
– cianosis
– alteración del sensorio
– agotamiento
– inestabilidad hemodinámica.
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Evaluación inicialPrioridad ABCDE
1. asegurar la vía aérea
2. valorar frecuencia y trabajo respiratorio
3. medir SpO₂, presión arterial y estado mental
4. Colocar monitor, obtener acceso venoso y comenzar soporte inmediato si existe hipoxemia grave: el estudio etiológico no debe retrasarlo.
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DiagnósticoGasometría arterial
Confirma y clasifica la insuficiencia respiratoria mediante:
– PaO₂
– PaCO₂
– pH**.
Orientan al diagnóstico:
– PaO₂ 45–50 mmHg
– hipercapnia acompañada de **pH
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ClasificaciónHipoxémica o hipercápnica
La «tipo 1» presenta hipoxemia con PaCO₂ normal o baja: neumonía, edema pulmonar, SDRA o TEP.
La «tipo 2» combina hipercapnia e hipoxemia por hipoventilación: EPOC, depresión del sensorio, enfermedad neuromuscular u obesidad-hipoventilación.
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EstudiosBuscar la causa
Solicitar radiografía o ecografía pulmonar, ECG, hemograma, electrolitos, función renal y marcadores dirigidos por el contexto.
Considerar cultivos, angio-TC, ecocardiografía o tóxicos
La evaluación debe identificar rápidamente causas reversibles como:
– neumotórax
– edema
– infección
– obstrucción**.
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OxigenoterapiaDefinir una meta
Titular el oxígeno para alcanzar SpO₂ 94–98 % en la mayoría de los pacientes.
Si existe EPOC u otro riesgo de retención de CO₂, usar inicialmente 88–92 % y repetir la gasometría, evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia.
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DispositivosEscalar el aporte
Usar:
– cánula nasal en hipoxemia leve
– máscara Venturi cuando se necesita una FiO₂ controlada
– máscara con reservorio a 10–15 L/min en cuadros graves.
Si persisten hipoxemia o trabajo respiratorio elevado, considerar cánula nasal de alto flujo.
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Cánula de alto flujo: hipoxemia persistente
La cánula nasal de alto flujo proporciona oxígeno calentado y humidificado, FiO₂ regulable y cierto efecto de presión positiva.
Es útil en insuficiencia hipoxémica
Exige vigilancia estrecha para reconocer precozmente el fracaso y no retrasar la intubación.
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Soporte ventilatorioVentilación no invasiva (VNI)
La VNI es especialmente útil en exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria y edema agudo cardiogénico.
– CPAP mejora principalmente la oxigenación.
– BiPAP también la ventilación.
Reevaluar clínica y gasometría durante las primeras 1–2 horas.
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Seguridad: cuándo evitar VNI
No utilizar VNI ante:
– paro respiratorio
– incapacidad para proteger la vía aérea
– vómitos activos
– secreciones abundantes
– inestabilidad hemodinámica grave
– mala adaptación.
El deterioro del sensorio, la hipoxemia refractaria o el agotamiento obligan a intubación sin demora.
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Ventilación invasiva: estrategia protectora
Indicarla si fracasa el soporte no invasivo o existe amenaza de la vía aérea, apnea, shock o fatiga extrema.
Emplear volumen corriente cercano a 6 mL/kg de peso predicho.
Limitar la presión plateau a <30 cmH₂O.
Ajustar PEEP y FiO₂ según oxigenación.
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Tratamiento: corregir causa y reevaluar
Tratar simultáneamente el desencadenante: antibióticos, broncodilatadores y corticoides, diuréticos, anticoagulación, drenaje pleural o antídotos según corresponda.
Reevaluar trabajo respiratorio, sensorio, SpO₂ y gasometría
Una mejor saturación aislada no descarta agotamiento ni hipercapnia.
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