CONSTANZA SANCHEZ – 31 AÑOS – DESEO DE EMBARAZO, DIFICULTAD PARA LOGRAR LA CONCEPCIÓN
Hace aproximadamente un año busca embarazo sin éxito.
Como antecedentes presenta síndrome metabólico con obesidad grado 1, resistencia a la insulina tratada con metformina, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial controlada con medidas higiénico-dietéticas.
Refiere cansancio ocasional y dificultad para bajar de peso, síntomas que atribuye al exceso de trabajo y al sobrepeso. Niega intolerancia al frío, constipación, somnolencia excesiva, alteraciones menstruales importantes o cambios en la voz.
Su ginecólogo le solicitó un control de laboratorio el cual revela un valor de TSH de 5.9 mIU/L
Al examen físico se encuentra en buen estado general, con obesidad grado 1, acantosis nigricans, perimetro abdomina de 94 cm, sin bocio palpable ni otros signos clínicos evidentes.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Hipotiroidismo (posiblemente subclínico secundario a tiroiditis autoinmune)
La combinación de síntomas leves e inespecíficos con la ausencia de signos clínicos no descarta una alteración tiroidea.
En una mujer con infertilidad, el hallazgo de una elevación de la TSH con hormonas tiroideas normales adquiere especial importancia porque puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de complicaciones obstétricas, especialmente si existe enfermedad tiroidea autoinmune.
¿DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS?
Obesidad con elevación leve de TSH: la obesidad puede asociarse a aumentos discretos de TSH, aunque la presencia de autoinmunidad tiroidea y el contexto de infertilidad hacen menos probable que sea la única explicación.
Síndrome de ovario poliquístico: puede asociarse a resistencia a la insulina e infertilidad, pero la paciente no presenta datos clínicos sugestivos de hiperandrogenismo ni alteraciones menstruales importantes.
Hiperprolactinemia: puede producir infertilidad y alteraciones ovulatorias, aunque es menos probable por ausencia de galactorrea o trastornos menstruales significativos.
¿ESTUDIOS A SOLICITAR?
Perfil tiroideo (TSH, T4 libre y T3): confirma la alteración funcional de la glándula tiroides. En este caso: TSH 6,8 mUI/L, T4 libre 1,18 ng/dL y T3 total normal, compatible con hipotiroidismo subclínico.
Anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO): permiten identificar un origen autoinmune y estimar el riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto. En este caso: positivos.
Laboratorio metabólico general: evalúa comorbilidades que pueden influir sobre la fertilidad y el riesgo cardiovascular. En este caso: glucemia en ayunas 104 mg/dL, HbA1c 5,9%, triglicéridos 228 mg/dL y HDL 39 mg/dL.
Evaluación de infertilidad según evolución clínica: si no se logra el embarazo tras corregir la función tiroidea, debe completarse el estudio con evaluación de la ovulación, reserva ovárica, permeabilidad tubaria y factor masculino.
¿MEDIDAS TERAPÉUTICAS?
Iniciar tratamiento con levotiroxina.
Ajustar la dosis mediante controles de TSH cada 4 a 6 semanas.
Alcanzar una TSH menor de 2,5 mUI/L antes de la concepción.
Una vez confirmado el embarazo, aumentar precozmente la dosis de levotiroxina y controlar periódicamente la función tiroidea durante toda la gestación.
Mantener el tratamiento integral del síndrome metabólico mediante descenso de peso, alimentación saludable, actividad física y control de los factores de riesgo cardiovascular.
PERLAS CLÍNICAS
El hipotiroidismo subclínico se define por una TSH elevada con T4 libre normal.
Puede ser completamente asintomático o manifestarse con síntomas muy inespecíficos, como cansancio o dificultad para bajar de peso.
En mujeres que buscan embarazo, el contexto clínico modifica la conducta terapéutica y justifica tratar alteraciones tiroideas que podrían no requerir tratamiento en otras circunstancias.
Los anticuerpos anti-TPO positivos apoyan el diagnóstico de tiroiditis autoinmune y aumentan el riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto.
El objetivo antes de la concepción es mantener una TSH menor de 2,5 mUI/L para favorecer un embarazo saludable.
La necesidad de levotiroxina suele aumentar desde las primeras semanas del embarazo, por lo que el seguimiento debe ser estrecho.
En toda mujer con infertilidad debe incluirse la evaluación de la función tiroidea, aun cuando no existan síntomas sugestivos de enfermedad endocrina.