RAMONA F. – 68 AÑOS – DEBILIDAD, ORINA MENOS DE LO HABITUAL
Hipertensa en tratamiento con enalapril, sin antecedentes renales previos.
Hace 5 días comenzó con diarrea acuosa y vómitos que atribuyó a una comida en mal estado, sin consultar. No pudo tomar líquidos adecuadamente por las náuseas. Desde hace 2 días orina muy poco y se siente débil, con mareos al levantarse.
Al examen: TA 90/60, FC 105, mucosas secas, pliegue cutáneo positivo, sin edemas, abdomen sin dolor ni masas palpables, sin globo vesical.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Insuficiencia renal aguda prerrenal por depleción de volumen, secundaria a la gastroenteritis con pérdidas digestivas e ingesta oral insuficiente. La hipotensión, la taquicardia y los signos de deshidratación en contexto de pérdidas digestivas sostenidas explican la caída del flujo sanguíneo renal como mecanismo principal.
¿DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS?
Necrosis tubular aguda: menos probable por tratarse de una fase temprana con antecedente claro y reciente de depleción de volumen, sin tiempo suficiente de hipoperfusión mantenida como para producir daño tubular establecido.
Causa obstructiva (posrenal): menos probable por ausencia de dolor lumbar, antecedentes urológicos o globo vesical, aunque conviene descartarla por la edad de la paciente.
Nefritis intersticial aguda: menos probable por no haber antecedente de fármaco nuevo ni fiebre, rash u otros signos de hipersensibilidad.
Glomerulonefritis: menos probable porque el cuadro no presenta orina oscura, edemas ni hipertensión de reciente aparición, propios de esa entidad.
¿ESTUDIOS A SOLICITAR?
Laboratorio con función renal e ionograma: evalúa magnitud del deterioro y del potasio; en este caso confirma el ascenso de creatinina y urea con potasio levemente elevado.
Sedimento urinario e índices urinarios (sodio urinario y FENa): diferencian causa prerrenal de necrosis tubular; en este caso se espera sodio urinario bajo y FENa menor a 1%, sin cilindros patológicos, lo que respalda el origen prerrenal.
Ecografía renal y vesical: descarta dilatación de la vía urinaria u obstrucción; en este caso se espera normal.
Respuesta a la hidratación: mejoría de diuresis y creatinina en 24 a 48 horas, lo que confirma retrospectivamente el diagnóstico.
¿MEDIDAS TERAPÉUTICAS?
Laboratorio con función renal e ionograma: evalúa magnitud del deterioro y del potasio; en este caso confirma el ascenso de creatinina y urea con potasio levemente elevado. Sedimento urinario e índices urinarios (sodio urinario y FENa): diferencian causa prerrenal de necrosis tubular; en este caso se espera sodio urinario bajo y FENa menor a 1%, sin cilindros patológicos, lo que respalda el origen prerrenal. Ecografía renal y vesical: descarta dilatación de la vía urinaria u obstrucción; en este caso se espera normal. Respuesta a la hidratación: mejoría de diuresis y creatinina en 24 a 48 horas, lo que confirma retrospectivamente el diagnóstico.
PERLAS CLÍNICAS
La deshidratación por pérdidas digestivas es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda, sobre todo en personas mayores que toman IECA o ARA-II, ya que estos fármacos limitan la capacidad del riñón de compensar la caída del flujo sanguíneo. El razonamiento debe apoyarse primero en los signos de volemia antes de pedir cualquier estudio, y recién después usar el laboratorio y los índices urinarios para confirmar la sospecha.