Proceso diagnóstico paso a paso: del relato clínico a la conducta
MetodologíaDel relato a la conducta
El proceso clínico transforma el relato del paciente en una representación del problema, un diagnóstico principal, diagnósticos alternativos, estudios seleccionados y una conducta.
El razonamiento seguirá un mismo caso: una paciente que consulta por fiebre, tos y dolor torácico pleurítico.
La secuencia será: clínica, diagnóstico, estudios complementarios, terapéutica y pronóstico.
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Relato inicialEscuchar sin diagnosticar
Mariana López, de 47 años, consulta porque desde hace tres días tiene fiebre, tos con expectoración amarillenta y un dolor punzante en el costado derecho.
Refiere que el dolor aumenta al inspirar profundamente y al toser. Desde el día anterior nota falta de aire al caminar.
Todavía no afirmamos que tenga neumonía: primero debemos ordenar y precisar el relato.
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Evaluación inicial¿Está en riesgo inmediato?
Antes de investigar la causa se determina si existe insuficiencia respiratoria, shock, alteración neurológica o dolor asociado con una emergencia cardiovascular.
La paciente está lúcida, con temperatura de 38,4 °C, frecuencia cardíaca de 106 por minuto, presión arterial de 118/72 mmHg, frecuencia respiratoria de 24 por minuto y saturación periférica de oxígeno de 94% respirando aire ambiente.
Se encuentra enferma y taquicárdica, pero sin inestabilidad que obligue a interrumpir la evaluación para reanimarla.
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AntecedentesModificar la probabilidad previa
Se buscan antecedentes capaces de aumentar o disminuir las hipótesis relevantes, no una lista indiscriminada de enfermedades.
La paciente era previamente sana, no fuma, no tiene enfermedad pulmonar crónica y no recibió antibióticos recientemente. Refiere un cuadro catarral la semana anterior.
Niega internaciones, cirugías, inmovilización, cáncer, trombosis previa, tratamiento hormonal y contacto conocido con tuberculosis.
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Enfermedad actualReconstruir la secuencia
El cuadro comenzó con malestar, escalofríos y fiebre. Al día siguiente apareció tos productiva y posteriormente dolor en la región posterolateral derecha del tórax.
El dolor es agudo, localizado y aumenta con la inspiración y la tos, características que permiten clasificarlo como pleurítico.
La disnea apareció después y progresó lentamente. Niega hemoptisis, síncope, dolor opresivo y palpitaciones previas.
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Síntoma principalInterpretar el dolor pleurítico
El dolor pleurítico sugiere irritación de la pleura, pero no identifica por sí solo una enfermedad.
Puede aparecer en neumonía, embolia pulmonar, neumotórax, derrame pleural, pericarditis y otras causas inflamatorias.
En esta paciente, la asociación con fiebre, escalofríos, tos productiva y evolución durante varios días aumenta la probabilidad de una infección respiratoria.
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Examen físicoBuscar con una hipótesis
El examen debe evaluar gravedad y buscar hallazgos que permitan localizar el proceso pulmonar.
Presenta menor expansión de la base derecha, matidez a la percusión, aumento de las vibraciones vocales, crepitantes y soplo tubario en esa región.
No presenta ingurgitación yugular, roce pericárdico, asimetría de miembros inferiores, hiperresonancia ni abolición unilateral del murmullo vesicular.
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RepresentaciónResumir el problema
Se construye una frase breve con edad, antecedentes, temporalidad, síndrome, localización y gravedad.
Mujer de 47 años, previamente sana, con síndrome respiratorio febril agudo, tos productiva, dolor pleurítico derecho, disnea leve y signos focales de condensación en la base pulmonar derecha, sin inestabilidad hemodinámica.
Esta representación es el punto de partida del diagnóstico, no una repetición completa de la historia.
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Diagnóstico sindromático¿Qué cuadro presenta?
La fiebre y los síntomas respiratorios constituyen un síndrome infeccioso respiratorio bajo.
La matidez, el aumento de las vibraciones vocales y el soplo tubario forman un síndrome de condensación pulmonar.
El dolor pleurítico indica extensión del proceso hacia la pleura adyacente.
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Diagnóstico principalElegir la mejor explicación
El diagnóstico principal es neumonía adquirida en la comunidad localizada en el lóbulo inferior derecho, con compromiso pleural.
Esta hipótesis integra la evolución aguda, la fiebre, la expectoración, la disnea y los hallazgos focales del examen.
Todavía es un diagnóstico presuntivo: debe compararse con alternativas y comprobarse mediante estudios seleccionados.
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DiagnósticoConstruir alternativas
Además del diagnóstico principal, deben formularse enfermedades posibles pero menos probables que también puedan explicar una parte importante del cuadro.
No se incluyen posibilidades remotas. Cada diagnóstico alternativo debe ser clínicamente plausible y acompañarse de datos a favor y en contra.
En esta paciente deben considerarse embolia pulmonar, neumotórax y pericarditis aguda.
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Diagnóstico alternativoEmbolia pulmonar
La embolia pulmonar puede producir dolor pleurítico, disnea, taquicardia e hipoxemia. Es una alternativa peligrosa que no debe omitirse.
Resulta menos probable por la fiebre, la expectoración, la evolución progresiva, los signos focales de condensación y la ausencia de factores tromboembólicos reconocibles.
Debe reconsiderarse si la radiografía no muestra infiltrado, la hipoxemia es desproporcionada o aparecen hemoptisis o signos de trombosis venosa profunda.
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Diagnóstico alternativoNeumotórax
El neumotórax puede presentarse con dolor pleurítico y disnea, habitualmente de inicio súbito.
Es menos probable porque el cuadro progresó durante varios días y el examen no muestra hiperresonancia, disminución de la expansión ni abolición unilateral del murmullo vesicular.
La radiografía de tórax permitirá descartarlo al mismo tiempo que investiga la hipótesis principal.
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Diagnóstico alternativoPericarditis aguda
La pericarditis puede provocar dolor torácico que aumenta con la inspiración y confundirse con un dolor pleurítico de origen pulmonar.
Es menos probable porque no existe dolor típicamente posicional, roce pericárdico ni otros signos cardíacos, mientras que sí existen hallazgos pulmonares focales.
El electrocardiograma permite evaluar esta alternativa sin desviar el estudio principal.
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CoherenciaComparar las hipótesis
Apoyan neumonía la fiebre, los escalofríos, la expectoración, la progresión durante varios días y los signos focales de condensación.
La ausencia de factores tromboembólicos, hiperresonancia, abolición del murmullo, dolor posicional y roce pericárdico reduce la probabilidad de las alternativas.
Si la radiografía no mostrara infiltrado o la hipoxemia fuera desproporcionada, sería necesario revisar el diagnóstico principal.
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Preguntas diagnósticas¿Qué necesitamos demostrar?
Antes de solicitar estudios se formulan preguntas concretas.
¿Existe un infiltrado pulmonar nuevo? ¿Está localizado en la base derecha? ¿Hay derrame pleural? ¿Existe hipoxemia significativa? ¿Presenta disfunción orgánica o criterios de gravedad?
También debemos comprobar que los hallazgos no apoyen más a embolia pulmonar, neumotórax o pericarditis.
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Estudios inicialesQué pedir y para qué
Se solicita radiografía de tórax posteroanterior y lateral para demostrar el infiltrado, establecer su localización y buscar derrame, neumotórax u otra causa del dolor.
El hemograma ayuda a valorar la respuesta inflamatoria, mientras que urea, creatinina, glucemia y electrolitos permiten evaluar gravedad, comorbilidad y seguridad del tratamiento.
La oximetría cuantifica la repercusión respiratoria. El electrocardiograma ayuda a evaluar las alternativas cardiovasculares.
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Estudios innecesariosNo pedir todo
Los hemocultivos, el cultivo de esputo y los paneles microbiológicos extensos no son estudios rutinarios en toda neumonía ambulatoria no grave.
Tampoco se solicita dímero D o angiotomografía pulmonar únicamente porque el dolor sea pleurítico.
Estos estudios se reservan para cuadros graves, evolución atípica, factores epidemiológicos, sospecha tromboembólica significativa o falta de respuesta al tratamiento.
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ResultadosIntegrar, no coleccionar
El hemograma muestra 15.400 leucocitos/mm³ con neutrofilia. La función renal y la glucemia son normales. La saturación permanece en 94%.
El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal, sin alteraciones compatibles con pericarditis.
La radiografía revela una consolidación periférica en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo y mínimo borramiento del seno costofrénico, sin neumotórax.
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Confirmación¿Cuándo alcanza la evidencia?
La combinación de un síndrome clínico compatible y un infiltrado pulmonar nuevo permite confirmar neumonía adquirida en la comunidad.
El pequeño derrame puede evaluarse con ecografía pleural si es necesario determinar su volumen o complejidad.
No se requiere tomografía cuando la radiografía es concluyente, las alternativas perdieron probabilidad y el resultado no modificaría la conducta.
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GravedadDiagnosticar no es suficiente
Después de confirmar la neumonía se determina su gravedad y el lugar más seguro para tratarla.
La escala CURB-65 evalúa confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad igual o mayor de 65 años. La paciente obtiene 0 puntos.
El resultado orienta hacia tratamiento ambulatorio, pero debe integrarse con la saturación, las comorbilidades, la tolerancia oral y la posibilidad de seguimiento.
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TerapéuticaTratar según el contexto
La conducta incluye antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad, analgesia para el dolor pleurítico, hidratación y control de la fiebre.
La elección antimicrobiana depende de las guías locales, alergias, comorbilidades, exposición previa a antibióticos y resistencia epidemiológica.
Se indican pautas claras de alarma y control clínico en 48 a 72 horas.
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PronósticoAnticipar la evolución
Se espera disminución de la fiebre y mejoría progresiva del estado general durante las primeras 48 a 72 horas.
La tos, el dolor pleurítico y la fatiga pueden tardar más tiempo en desaparecer que la fiebre.
Debe vigilarse el desarrollo de insuficiencia respiratoria, derrame paraneumónico complicado, empiema, sepsis o intolerancia al tratamiento.
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ReevaluaciónSi no mejora, volver a pensar
La ausencia de mejoría no significa automáticamente que deba cambiarse el antibiótico.
Primero se revisan adherencia, absorción, microorganismos resistentes, complicaciones, obstrucción bronquial y diagnósticos alternativos.
Si aumenta la disnea, cae la saturación o persiste la fiebre, deben reconsiderarse empiema, embolia pulmonar, infección viral, tuberculosis, neoplasia o un diagnóstico inicial incorrecto.
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CierreEl razonamiento completo
Clínica: síndrome respiratorio febril con condensación basal derecha.
Diagnóstico principal: neumonía adquirida en la comunidad. Alternativos: embolia pulmonar, neumotórax y pericarditis aguda.
Estudios razonados: oximetría, radiografía, electrocardiograma y laboratorio dirigido. Resultado: infiltrado lobar sin criterios de gravedad.
Conducta: tratamiento ambulatorio, vigilancia del pronóstico y reevaluación programada.
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