Ceferino Bazán – 84 años – disnea, hipotensión arterial
Antecedentes de anemia crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus con mala adherencia al tratamiento, cáncer de próstata tratado con radioterapia, cardiopatía isquémica con colocación de tres stents coronarios, colecistectomía, apendicectomía y amputación de antebrazo y mano izquierda (traumática).
Se encontraba internado en sala general por pie diabético, en plan de toilette quirúrgica, y por anemia severa, cuando comenzó con desasociego, desorientación, y disnea que fue incrementandose con el paso de los minutos.
Se encuentra vigil. Desorientado y con ansiedad severa. TA 75/40 mmHg. FC 120 por min. FR 28 por min. SO2 86% con aire ambiente. Por momentos taquipneico, murmullo vesicular conservado, con hipoventilación en ambas bases a predominio derecho. Abdomen blando, depresible, con ruidos hidroaéreos positivos. Presenta además una pequeña lesión en el cuarto dedo del pie izquierdo.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Shock: por la hipotensión y la taquicardia. La desorientación, ansiedad, desaturación y palidez pueden obedecer a hipoperfusión.
A determinar tipo de shock y etiología: hipovolémico (hemorragia digestiva apoyado por anemia), cardiogénico (factores de riesgo y antecedentes de enfermedad coronaria), séptico (pie diabético)
¿DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS?
Delirium o encefalopatía multifactorial como causa aislada de la desorientación: es esperable en el anciano crítico y probablemente coexiste con el cuadro principal, sin competir como diagnóstico central.
Proceso respiratorio infeccioso como causa de la disnea, desaturación, hipoventilación bi4asal: menos probable de forma aislada y sin síntomas previos.
Tromboembolismo pulmonar puede explicar disnea, desaturación, desasociego e hipotensión aunque es menos probable por bajo pretest, no factores de riesgo y ausencia de signos de trombosis venosa profunda. De todos modos se debe considerar.
¿ESTUDIOS A SOLICITAR?
Laboratorio con función renal e ionograma: evaluación del grado de anemia, presencia de leucocitosis y reactantes de fase aguda que sugieran infección/infección, evalúa magnitud del deterioro y del potasio. El lactato y el déficit de bases pueden indicar hipoperfusión con anaerobiosis por hipoxia tisular.
En esta caso: Hemoglobina 4.2 grs%. Glóbulos blancos 10000 mm3. Creatinina 2,4 mg/dl (basal desconocida). Urea 110 mg/dl. Sodio 140 mEq/l. Potasio 5,0 mEq/l. Lactato 3,4 mmol/L (valor normal: 0,5–2,0 mmol/L). Déficit de bases de -11.
Troponina I: como marcador de daño miocardico. En este caso se encuentra muy elevada (2,55 ng/mL para un valor normal de 0,035 ng/mL).
ECG seriados: confirman y siguen la evolución del evento isquémico; en este caso ya evidenciaron infradesnivel del ST en cara lateral e inferior.
Ecocardiograma: evalúa la función ventricular y la motilidad segmentaria, ayudando a diferenciar isquemia tipo 1 de tipo 2.
Cultivos: (hemocultivos y de la lesión del pie): descartan foco infeccioso activo como contribuyente al shock inicial.
¿MEDIDAS TERAPÉUTICAS?
Soporte vital: ventilación mecánica, vasopresores (noradrenalina), fluídos de manera controlada y cauta para evitar la congestión pulmonar por falla de bomba. Puede beneficiarse con un inotrópico como la dobutamina.
Transfusión de glóbulos rojos con umbral ajustado a la cardiopatía isquémica de base, buscando optimizar el aporte de oxígeno sin sobrecarga de volumen. Este factor es crucial en este caso.
Tratamiento antiisquémico con nitroglicerina para reducir pre y poscarga y mejorar el flujo coronario en este caso es dificil aplicación por hipotensión.
Evaluación cardiológica para definir necesidad de cinecoronariografía una vez estabilizado.
PERLAS CLÍNICAS
El infarto tipo 2, secundario a un desbalance entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico, debe sospecharse siempre que exista un desencadenante claro —como la anemia severa— en un paciente con enfermedad coronaria fija conocida, y no siempre implica un nuevo evento trombótico sobre los stents.
En el adulto mayor polimórbido, el shock suele ser multifactorial, por lo que conviene jerarquizar los focos posibles (cardíaco, séptico, hemorrágico) sin desestimar ninguno de entrada.
La estrategia transfusional en el paciente coronario debe equilibrar la corrección de la anemia con el riesgo de sobrecarga hemodinámica.
La desorientación en el paciente anciano que egresa de una internación crítica prolongada es frecuente y multifactorial, y debe diferenciarse de un evento neurológico agudo mediante evaluación clínica y, si es necesario, estudios complementarios.
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