“Estaba desayunando cuando sentí de golpe un dolor fortísimo en el centro del pecho. Desde el primer segundo fue insoportable y enseguida lo sentí entre los omóplatos. Nunca tuve un dolor parecido. Me mareé, transpiré mucho y por un momento sentí que me iba a desmayar. Ahora noto el brazo izquierdo algo dormido”.
Roberto es hipertenso desde hace quince años. Toma losartán en forma irregular y abandonó los controles médicos. Es fumador de 25 paquetes-año. Niega cardiopatía isquémica conocida, cirugías recientes, traumatismos y consumo de cocaína.
El dolor comenzó 45 minutos antes de la consulta y continúa con intensidad 9/10. Ingresa consciente, ansioso, pálido y sudoroso.
TA en brazo derecho: 188/104 mmHg.
TA en brazo izquierdo: 154/92 mmHg.
FC: 108 lpm.
FR: 24 rpm.
SpO₂: 96% respirando aire ambiente.
Temperatura: 36,4 °C.
Generar una foto del paciente en el entorno asistencial en formato 4:3 de 300 por 225 px y otra 3:4 de 768 por 960 px.
Aspecto general: consciente, orientado, ansioso, pálido y diaforético. Dolor intenso persistente.
Cabeza y cuello: sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos palpables, sin soplos evidentes.
Cardiovascular: taquicardia regular. Primer y segundo ruido conservados. Soplo diastólico aspirativo nuevo, de predominio paraesternal izquierdo. Pulso radial izquierdo disminuido respecto del derecho. Diferencia de 34 mmHg de presión sistólica entre ambos brazos.
Respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin estertores ni sibilancias.
Abdominal: abdomen blando, sin defensa. Pulsos femorales presentes, con menor amplitud a la izquierda.
Neurológico: consciente y orientado. Fuerza conservada. Refiere parestesias leves en el miembro superior izquierdo, sin afasia ni asimetría facial.
Miembros: extremidades tibias. Llenado capilar discretamente prolongado en la mano izquierda. Sin edema.
Generar una imagen clínica realista de la comparación simultánea de ambos pulsos radiales y de la medición de presión arterial en ambos brazos.
¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Disección aórtica aguda Stanford A. El dolor abrupto, máximo desde el inicio e irradiado a la región interescapular, asociado con hipertensión marcada, diferencia de presión entre brazos, déficit de pulso y un nuevo soplo de insuficiencia aórtica, constituye una presentación de alta probabilidad. La afectación de la aorta ascendente la clasifica como Stanford A y exige resolución quirúrgica urgente.
¿DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS?
Síndrome coronario agudo: puede producir dolor torácico, sudoración y náuseas, pero explica peor el dolor máximo desde el inicio, la irradiación dorsal, el déficit de pulso y la diferencia de presión entre brazos.
Embolia pulmonar: puede causar dolor, disnea, taquicardia y síncope, pero la saturación conservada, la ausencia de factores tromboembólicos y los hallazgos vasculares periféricos orientan hacia una enfermedad aórtica.
Pericarditis aguda: el dolor puede irradiarse a espalda y asociarse con cambios electrocardiográficos, pero habitualmente es pleurítico, posicional y no produce asimetría de pulsos.
Rotura de aneurisma aórtico: debe considerarse si aparece shock o hemorragia, aunque en este caso la hipertensión y la estabilidad inicial sugieren una disección todavía no rota.
¿ESTUDIOS A SOLICITAR?
ECG de 12 derivaciones: permite buscar isquemia por compromiso coronario y diagnósticos alternativos. En este paciente muestra taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones inespecíficas de la repolarización, sin supradesnivel del ST.
Troponina de alta sensibilidad: evalúa lesión miocárdica, que puede coexistir si la disección compromete un ostium coronario. En este caso presenta una elevación leve, que no debe hacer asumir automáticamente un síndrome coronario agudo.
Hemograma, función renal, ionograma, hepatograma, lactato, coagulograma, grupo y reserva de sangre: permiten valorar malperfusión, preparar la cirugía y establecer una línea basal. En este caso presenta creatinina de 1,4 mg/dl, lactato de 2,6 mmol/l y hemoglobina de 14,1 g/dl.
Radiografía de tórax: puede mostrar ensanchamiento mediastínico, contorno aórtico anormal o derrame pleural. En este paciente evidencia mediastino superior ensanchado y prominencia del botón aórtico. Una radiografía normal no excluiría el diagnóstico.
Angio-TC de aorta desde el tórax hasta la pelvis: confirma el diagnóstico, clasifica la disección y determina extensión, ramas comprometidas y signos de rotura. En este caso muestra un colgajo intimal que comienza en la aorta ascendente, compromete el arco y se extiende hasta la aorta abdominal infrarrenal. La luz falsa es mayor que la verdadera y existe pequeño hemopericardio, sin extravasación activa.
Ecocardiograma transtorácico: permite evaluar insuficiencia aórtica, función ventricular y derrame pericárdico. Muestra insuficiencia aórtica moderada y pequeño derrame pericárdico. No debe utilizarse un estudio transtorácico negativo para descartar la disección.
Ecocardiografía transesofágica: se utilizaría si el paciente se tornara inestable, no pudiera trasladarse a tomografía o se necesitara información inmediata en quirófano. Permitiría visualizar la disección proximal y cuantificar la insuficiencia aórtica.
¿MEDIDAS TERAPÉUTICAS?
Activar inmediatamente al equipo de cirugía cardiovascular y coordinar la reparación quirúrgica urgente. Ingresar al paciente en un área crítica, mantener monitorización continua, colocar dos accesos venosos periféricos de buen calibre, vía arterial cuando esté disponible y reservar hemoderivados.
Administrar analgesia intravenosa titulada, por ejemplo fentanilo, para disminuir dolor y descarga simpática. Iniciar esmolol intravenoso con bolo de 500 µg/kg durante un minuto seguido de 50 µg/kg/min, titulando según respuesta, o labetalol intravenoso como alternativa. El objetivo es una frecuencia cardíaca de 60–80 lpm.
Una vez controlada la frecuencia, si la presión sistólica continúa elevada, agregar nicardipina o clevidipina intravenosa y buscar una presión sistólica menor de 120 mmHg o la mínima que mantenga una adecuada perfusión cerebral, coronaria y renal.
La conducta definitiva es la reparación quirúrgica de la aorta ascendente, con evaluación de la raíz, válvula aórtica y arco según los hallazgos anatómicos.
Sería un error retrasar la valoración quirúrgica esperando múltiples estudios, administrar un vasodilatador antes de controlar la frecuencia cardíaca o tratar empíricamente como síndrome coronario agudo con anticoagulación, doble antiagregación o fibrinólisis.
PERLAS CLÍNICAS
El dolor “desgarrador” no es indispensable: el dato de mayor valor es que sea abrupto y máximo desde el comienzo.
La ausencia de diferencia de presión o déficit de pulso no descarta una disección.
Una troponina elevada o cambios isquémicos en el ECG pueden deberse al compromiso coronario de una disección Stanford A; anticoagular sin considerar este diagnóstico puede ser catastrófico.